Tillamook County Community Health Centers' Assistance Request Form
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Start your application for Tillamook County Community Health Centers’ Assistance Request program, where a trained staff member from our team will follow-up with you in order to connect you to the requested support and/or programs.
By completing the form below, you’ll be entered into our secure, coordinated network of community resources, powered by Unite Us, that is available to help. This form IS NOT for immediate or urgent medical needs, as it may take us a day or more to contact you. If you are looking for an immediate appointment, call our office at 503-842-3938. If you are experiencing a life-threatening emergency, call 911.
Filling out this form means you’re asking to be connected to a service provider in your area who’s able to meet a social need that you or someone in your care may have. Once completed, this form is sent to Tillamook County Community Health Centers and someone will call, text, or email you within two business days. The information you enter is completely confidential and there is no cost for this service. Please use this form only to request services for yourself or a child (under 18 years old) or adult for whom you have legal guardianship. Consent submitted through this form should be signed by the person who would be receiving services or by their parent or legal guardian only.
For assistance or questions while filling out this form, please call 503-842-3900.
Inicie su solicitud para el programa de Solicitud de Asistencia de Tillamook County Community Health Centers, donde un miembro capacitado de nuestro equipo le dará seguimiento para conectarlo con el apoyo y/o programas solicitados.
Al completar el siguiente formulario, usted entrará en nuestra red segura y coordinada de recursos comunitarios, impulsada por Unite Us, que está disponible para ayudar. Este formulario NO ES para necesidades médicas inmediatas o urgentes, ya que podemos tardar un día o más en ponernos en contacto con usted. Si busca una cita inmediata, llame a nuestra oficina al 503-842-3938. Si usted está experimentando una emergencia potencialmente mortal, llame al 911.
Rellenar este formulario significa que está pidiendo que le pongamos en contacto con un proveedor de servicios de su zona que pueda satisfacer una necesidad social que usted o alguien a su cargo pueda tener. Una vez rellenado, este formulario se envía a Tillamook County Community Health Centers y alguien le llamará, enviará un mensaje de texto o un correo electrónico en un plazo de dos días laborables. La información que usted ingrese es completamente confidencial y no hay costo por este servicio. Por favor, utilice este formulario sólo para solicitar servicios para usted o un niño (menor de 18 años) o un adulto para quien usted tiene la tutela legal. El consentimiento presentado a través de este formulario debe ser firmado únicamente por la persona que recibiría los servicios o por su padre, madre o tutor legal.
Si necesita ayuda o tiene preguntas al rellenar este formulario, llame al 503-842-3900.
Responda a las preguntas en inglés que figuran a continuación con la siguiente información:
- Nombre (“First Name”)
- Apellido (“Last Name”)
- Fecha de nacimiento (“Date of birth”)
- Número de teléfono (“Phone Number”)
En “Services”, para “What services are you seeking?” (¿Qué servicios busca?), seleccione la categoría que mejor se ajuste a sus necesidades. A continuación, puede describir sus necesidades: “Please describe your request for services” (Describa su solicitud de servicios).
Las categorías de servicios son:
- Navegación por los beneficios (“Benefits Navigation”)
- Ropa/artículos domésticos (“Clothing/Household Goods”)
- Educación (“Education”)
- Asistencia alimentaria (“Food Assistance”)
- Apoyo individual y familiar (“Individual & Family Support”)
- Salud mental/conductual (“Mental/Behavioral Health”)
- Salud física (“Physical Health”)
- Uso de sustancias (“Substance Use”)
- Transporte (“Transportation”)
- Bienestar (“Wellness”)